پره اکلامپسی یا فشارخون حاملگی

Pre-Eclampsia



احتمالا شماهم به نسخه هایی برای خانمهای باردار بر خوردهاید که در آن از آسپرین 80 یا 100 میلیگرم روزانه استفاده شده . با توجه به وجود آسپرین در رده C دلیل تجویز دارو بایستی پیگیری شود . در این جا به کاربرد آسپرین در پیشگیری از اکلامپسی پرداخته شده ، امیدوارم مورد توجه همکارا ن قرار گیرد.

Ref: Applied Therapeutics 2005

پاتولوژی

در حاملگی طبیعی مهاجرت تروفوبلاست و تخریب بافت رحم باعث تغییراتی در عروق جفت و تسهیل جریان خون میشود این تغییرات مسئول ایجاد یک جریان ثابت خونی با مقاومت کم هستند که تغذیه مناسب برای جنین را فراهم می کند. در پره اکلامپسی این تغییرات فیزیولوزیک به طور کامل ایجاد نمیشود در نتیجه کاهش پرفیوژن و نهایتا ایسکمی جفت رخ می دهد. همچنین در حاملگی طبیعی میزان پروستاسایکلین 8 تا 10 برابر افزایش می یابد درنتیجه نسبت پروستاسایکلین به ترومبوکسان A2 زیاد میشود .پروستاسایکلین به همراه نیتریک اکساید در حفظ وازودیلیشن موثرند. پروستاسایکلین همچنین باعث مقاومت عروق نسبت به اثروازوکانستریکشن آنزیوتانسین II میشود.

در حاملگی طبیعی فشار خون دیاستولیک ۷ تا ۱۰ میلیمتر جیوه بین هفته ۱۳ و ۲۰ ام تشکیل جنین کاهش می یابد و در سه ماهه سوم فشار خون نسبت به زمان قبل از حاملگی افزایش می یابد.معمولا فشار سیستولیک در طول حاملگی تغییر چندانی نمیکند.

پرفشار خونی در حاملگی به فشار خون سیستولیک بالاتر از ۱۴۰ و دیاستولیک بالاتر از ۹۰ گفته میشود.



در پره اکلامپسی نسبت پروستاسایکلین به ترومبوکسانA2برعکس میشود و این ترومبوکسان A2 است که نقش غالب دارد و باعٍث افزایش حساسیت عروق به آنزیوتانسین II و نوراپی نفرین میشود .این افزایش ترومبوکسان A2 به علت اختلال سلولهای اندوتلیوم است.نتیجتا وازواسپاسم و افزایش فشار خون رخ می دهد که به نوبه خود اختلال عملکرد سلولهای اندوتلیوم را بیشتر میکند.

صدمه سلولهای اندوتلیال در نهایت باعث پارگی عروق و نشت مایعات خونی از مویرگها میگردد در پره اکلامپسی شدید این وضعیت منجر به هایپو ولومیا و افزایش هماتوکریت ، کاهش حجم پلاسما ، وازواسپاسم ، کاهش پرفیوژن کلیه ، مغز ، کبد و دیگر ارگانها میشود .

کاهش پروتئین خون در نتیجه دفع توسط کلیه آسیب دیده منجر به کاهش فشار انکوتیک پلاسما و بروز ادم میشود



پره اکلامپسی به شرایطی اطلاق میشود که معمولا بعد از هفته ۲۰ ام حاملگی ایجاد میشود و شامل هایپرتنشن به همراه ادم . پروتئین اوری یا هر دو است.

وقتی خانم دچار پره اکلامپسی تشنج می کند لغت اکلامپسی برای توصیف این وضعیت بکار برده میشود.



احتمال وقوع اکلامپسی بسیارکم است اما در صورت وقوع احتمال مرگ مادر زیاد است.



ریسک فاکتورهای پره اکلامپسی :

سابقه فامیلی ، پره اکلامپس قبلی خصوصا اگر قبل از هفته 30 ام روی داده باشد، سن بالای حاملگی و فاصله کم بین حاملگی ها ، بیماریهای زمینه ای مثل اختلالات ترومبوفیلیک(کمبود انتی ترومبین-هایپر هموسیستئینمیا) ، دیابت شیرین یا مقاومت به انسولین

پره اکلامپسی اکثرا در حاملگی اول اتفاق می افتد.

بیمار بایستی به دقت تحت نظر باشد از نظر بررسی دقیق و مرتب فشار خون(هر چهار ساعت) ، کراتینین سرم و بررسی پرونئین اوری(روزانه)- کلیرنس کراتینین و دفع 24 ساعته پروتئین از ادرار

تست عملکرد کبدی ، هماتوکریت و شمارش پلاکت (2 بار در هفته)

از طریق اولتراسوند بایستی رشد جنین را تحت نظر داشت(ماهانه)

مهمترین مارکر پروتئین اوری است

بیمار بایستی فورا علائم پره اکلامپسی مثل ادم صورت و دست به علت احتباس سدیم یا هایپوآلبونمیا ، سردرد و اختلالات بینایی را گزارش کند.

درد شکمی می تواند علامت خطرناک پره اکلامپسی شدید و احتمال پانکراتیت و حتی پارگی کبد باشد!

علت پره اکلامپسی مشخص نیست ،بیماری معمولا تا نیمه دوم حاملگی بروز بالینی ندارد و تا زمان دلیوری باقی می ماند.در واقع وضع حمل باعث برطرف شدن تمام این علائم میشود



گزینه های درمانی برای پره اکلامپسی:

متیل دوپا (آلدومت) ؛-گروه ب در حاملگی- دوز معمول 750 تا 1000 میلیگرم در روز(قرصهای موجود در ایران 250 میلیگرمی هستند) ، حداکثر دوز 2 تا 3 گرم روزانه است . بیمار باید از نظر خطر صدمه کبدی با دارو تحت کنترل باشد.

بتا بلاکرها،بلوک کننده های کانال کلسیم و دیورتیکها در خط بعدی هستند.

گزینه های درمانی برای اکلامپسی :

سولفات منیزیوم 4 میلیگرم وریدی به مدت 30 دقیقه و درادامه انفوزیون مداوم 2 گرم در ساعت در طول وضع حمل و تا 12 تا 24 ساعت بعد از آن ادامه می یابد.

یا محلول 50 درصد آن تا 10 گرم به صورت عضلانی در دو دوز منقسم سپس 5 میلیگرم هر 4 ساعت عضلانی

مکانیسم اثر : بلاک امینو اسید تحریکی NMDA

منیزیوم سولفات ریسک تبدیل پره اکلامپسی به اکلامپسی را تا 58 درصد نسبت به پلاسبو پائین می آورد

تشنج به علت کاهش جریان خون مغزی رخ میدهد و منیزیوم سولفات یک وازودیلاتور قوی مغزی و افزایش دهنده سنتز پروستاسایکلین است

احتیاط: در طول درمان رفلاکس تاندون ، میزان ریت تنفس(باید بیشتر از 12 تا در دقیقه باشد) و خروجی ادرار مرتبا بایستی چک شود. در صورت بروز هایپوکلسیمی از کلسیم گلوکونات استفاده شود(10 میلی از محلول 10درصد وریدی آهسته در عرض 3 دقیقه)

از دیازپام و فنی توئین هم برای کنترل تشنج در اکلامپسی استفاده میشود.



گزینه های درمانی فشار خون شدید:

هیدرالازین : انتخابی برای درمان هایپرتنشن شدید حاملگی است( 5 میلیگرم وریدی در عرض 1 تا 2 دقیقه و سپس 5 تا 10 میلیگرم هر نیم ساعث تا کنترل فشار خون)

پیشگیری از پره اکلامپسی :

دوز کم آسپرین : با مهار سیکلواکسیزناز پلاکت باعث تعدیل نسبت پروستاسایکلین به ترومبوکسان آ2 میشود.آسپرین بر روی سیکلواکسیزناز پلاکتهای نوزاد تاثیری ندارد.

کلسیم : در صورت مصرف کم کلسیم باعث ترشح رنین و هورمون پاراتیروئید میشود در نتیجه از ساپلمنتهای کلسیم برای رفع این احتمال استفاده میشود( تا 2 گرم در روز)